Décès – Invalidité – Maladie

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L’assurance de groupe, également appelée assurance collective, est un contrat souscrit par une personne physique ou morale en vue de l’adhésion d’un ensemble de personnes.

Cet ensemble de personnes pouvant être les salariés d’une entreprise, les membres d’une association et de manière générale des personnes ayant un lien bien établi.

Ces contrats portent en général sur un ensemble de risques pouvant être souscrits séparément ou combinés entre eux. Cette combinaison dépend des besoins de la population à couvrir et de la politique commerciale de l’entreprise d’assurance.

Le contrat le plus répandu sur le marché marocain de l’assurance est celui dit « Décès – Invalidité – Maladie ».

La prime d’assurance de l’ensemble de ces garanties dépend d’un certain nombre de paramètres, dont l’âge moyen du groupe à assurer, le revenu des individus le composant ainsi que de leur état de santé et de leurs antécédents médicaux.

Le Code des assurances réglemente l’information des adhérents avant et après la souscription du contrat.

Avant la souscription du contrat, l’assureur doit obligatoirement remettre au souscripteur une notice d’information qui décrit les garanties assorties des exclusions, la prime d’assurance y afférente et les obligations de l’assuré.

Après la souscription du contrat, le souscripteur doit à son tour informer les adhérents du contenu des garanties et des formalités à accomplir en cas de sinistre. Chaque adhérent doit renseigner au moment de l’adhésion un bulletin individuel d’adhésion comportant un certain nombre d’informations le concernant.

Depuis l’entrée en vigueur de la loi 65.00 en septembre 2005, les entreprises du secteur privé sont tenues de souscrire, au profit de leurs salariés, une assurance maladie communément appelée Assurance Maladie Obligatoire (AMO).

Seules les entreprises déjà assurées auprès de sociétés d’assurances privées avant septembre 2005 peuvent, à titre dérogatoire, maintenir leur couverture santé auprès du secteur privé de l’assurance. Les autres entreprises ne peuvent quand à elles satisfaire à cette obligation d’assurance qu’auprès de la CNSS.

La garantie Maladie-Maternité a pour objet le remboursement à l’adhérent ainsi qu’à son conjoint et ses enfants, des dépenses de santé engagées suite à une maladie, un accident (autre qu’un accident du travail) ainsi que de celles consécutives à une maternité.

Les prestations garanties comprennent en général :

  • Les frais médicaux ;
  • Les frais chirurgicaux ;
  • Les frais d’hospitalisation ;
  • Les frais pharmaceutiques ;
  • Les analyses médicales ;
  • Les actes de diagnostic et d’imagerie (scanner, radiologie,
    échographie, IRM) ;
  • L’optique ;
  • Les soins et prothèse dentaire ;
  • L’orthodontie ;
  • La maternité.

Le panier de soins, les taux de remboursement et les plafonds de remboursement sont des éléments indiqués dans le contrat.

Les conventions de tiers payant signées par les entreprises d’assurances avec certains prestataires de soins permettent aux assurés de ne débourser qu’une faible partie du coût des soins.

Ces conventions concernent : Les cliniques privées, les polycliniques de la CNSS et les laboratoires d’analyse et de radiologie.

Cette garantie prévoit le versement d’une indemnité journalière en cas d’incapacité de travail ou d’une rente en cas d’invalidité permanente pouvant être également versée sous forme de capital.

L’invalidité étant appréciée au regard de son caractère permanent et irréversible contrairement à l’Incapacité qui revêt un caractère temporaire.

Le montant des prestations est fonction du taux d’invalidité déterminé après expertise médicale et en application du barème prévu au contrat.

Cette couverture permet à l’adhèrent de prémunir ses proches (en général son conjoint et ses enfants) contre les conséquences pécuniaires de sa disparition, qui se caractérise par la perte immédiate pour la cellule familiale d’un revenu permanent.

Le décès de l’adhèrent entraîne le paiement entre les mains des bénéficiaires désignés d’un capital qui est calculé en fonction du salaire annuel du défunt majoré d’un pourcentage en fonction de sa situation de famille (marié ou pas ; nombre d’enfants…).

La clause bénéficiaire revêt un caractère extrêmement important dans ce type de contrats car si elle n’est pas dûment et nominativement renseignée, la prestation à payer subit le droit commun de succession.